ŽÁDOST O CERTIFIKACI VÝROBKU

Číslo žádosti:

Žadatel nevyplňuje!

Část 1: Údaje o žadateli

Název a adresa žadatele (Výrobce)	PSČ: IČ/DIČ:
Telefon
E-mail
Zástupce žadatele oprávněného k podpisu smlouvy o dílo	Titul:	Jméno:	Příjmení:	Funkce:
Titul:	Jméno:	Příjmení:	Funkce:
Kontaktní pracovník	Titul:	Jméno:	Příjmení:	Funkce:
Adresa
Telefon
Email
Způsob fakturace	poštou	elektronicky
Adresa pro fakturaci	PSČ: IČ/DIČ:
Email pro fakturaci
Telefon
Banka
Číslo účtu
Registrační poplatek za registraci Žádosti: 5.000,-- Kč (cena zahrnuje: administrativní zajištění zakázky, zpracování žádosti, zpracování smlouvy o dílo/o kontrolní činnosti, vydávání certifikátů, …)

Část 2: Informace o výrobku

Výrobna/-y (adresa)
Výrobek (název, typ, určené použití, technická specifikace - určená norma, jiná):
Recyklát pro nestmelené směsi typu mechanicky zpevněná zemina (MZ) do konstrukčních vrstev pozemních komunikací, nemotoristických a dočasných komunikací, odstavných, parkovacích a jiných dopravních ploch - TP 210:
z betonu
ze směsi betonu
směsný
z kameniva
asfaltový Hodnocení shody podle certifikačního schématu CS COV2 (vychází z NV č. 163/2002 Sb., § 6 odst. 1 a)) - certifikace výrobku s dozorem založena na počáteční prověrce v místě výroby a posouzení systému řízení výroby (nejedná se o výkon AO)
Recyklát pro směsi stmelené hydraulickými pojivy typu zemina stmelená hydraulickými pojivy (ZSH) do konstrukčních vrstev pozemních komunikací, nemotoristických a dočasných komunikací, odstavných, parkovacích a jiných dopravních ploch - TP 210:
z betonu
ze směsi betonu
směsný
z kameniva
asfaltový
ze zdiva Hodnocení shody podle certifikačního schématu CS COV2 (vychází z NV č. 163/2002 Sb., § 6 odst. 1 a)) - certifikace výrobku s dozorem založena na počáteční prověrce v místě výroby a posouzení systému řízení výroby (nejedná se o výkon AO)
Recyklát pro provádění zemního tělesa a pro úpravu podloží pozemních komunikací, nemotoristických a dočasných komunikací, odstavných, parkovacích a jiných dopravních ploch včetně provádění zásypů, obsypů a zpětných zásypů - TP 210:
z betonu
ze směsi betonu
směsný
z kameniva
asfaltový
ze zdiva Hodnocení shody podle certifikačního schématu CS COV2 (vychází z NV č. 163/2002 Sb., § 6 odst. 1 a)) - certifikace výrobku s dozorem založena na počáteční prověrce v místě výroby a posouzení systému řízení výroby (nejedná se o výkon AO)
Recyklát pro obsypy a zásypy rýh a výkopů inženýrských sítí včetně provádění zpětných zásypů ve stávajících pozemních komunikacích - ČSN EN 1610 a ČSN 73 6133:
Typ: (pozn. pokud je specifikován) Typ: (pozn. pokud je specifikován) Typ: (pozn. pokud je specifikován) Typ: (pozn. pokud je specifikován) Typ: (pozn. pokud je specifikován) Hodnocení shody podle certifikačního schématu CS COV2 (vychází z NV č. 163/2002 Sb., § 6 odst. 1 a)) - certifikace výrobku s dozorem založena na počáteční prověrce v místě výroby a posouzení systému řízení výroby (nejedná se o výkon AO)
Certifikát systému řízení výroby AO/NB a/nebo systému managementu kvality QMS:
Ano – certifikát AO (datum vydání: )
Ano – certifikát NB (datum vydání: )
Ano – certifikát QMS (datum vydání: )
Ne

Část 3: Doplňkové informace

Využívá organizace outsourcování (nakupování) procesů, které mohou ovlivnit shodu výrobku s požadavky, jestliže organizace určila pro výrobu certifikovaného výrobku jiný právně identifikovatelný subjekt (subjekty)
ANO	NE
V případě že ano, uveďte název dodavatele a druh nakupované činnosti:
Požadavky na dokumentaci výrobku a systému řízení výroby: dokumentace výrobku konkretizující jeho vlastnosti vzhledem k jeho použití, technologický postup pro jeho výrobu (popis systému řízení výroby) a pro použití ve stavbě, údaje o technických vlastnostech výrobku vztahující se k požadavkům technické specifikace (předpisu); popisy a vysvětlení nezbytné ke srozumitelnosti funkce výrobku, návody k použití ve stavbě a případná upozornění; upozornění na nebezpečí nebo omezení použitelnosti a návody k bezpečnému použití musí být v českém jazyce; protokoly kontrolních zkoušek výrobku.

Prohlášení

1.	Žádáme o certifikaci výrobku pro použití uvedené, viz výše.

2.	Prohlašujeme, že jsme byli seznámeni s postupy a s podmínkami hodnocení shody za účelem certifikace výrobku, které bude provádět certifikační orgán SILMOS-Q s.r.o. (dále jen CO).

3.	Jsme si vědomi nevratnosti registračního poplatku (popis registračního poplatku viz ZÁKLADNÍ INFORMACE O SLUŽBÁCH COV dostupný na webových stránkách CO).

4.	Zavazujeme se vyhovět požadavkům certifikace a předložit veškerou dokumentaci potřebnou pro hodnocení shody, umožnit přístup do všech prostor, k záznamům (včetně zpráv z interních auditů) a ke všem zainteresovaným pracovníkům.

5.	Bez ohledu na výsledek certifikace souhlasíme s úhradou činností spojených s hodnocením shody.

6.	Souhlasíme s úhradou služeb za dozor spojených s hodnocením shody za podmínek stanovených před vydáním certifikátu výrobku.

7.	Souhlasíme s případnou účastí pozorovatelů na auditu (jedná se zejména o posuzovatele akreditačního orgánu nebo auditorů v přípravě).

8.	Souhlasíme se zveřejněním informace o udělení certifikace výrobku na webových stránkách CO.

9.	Po dobu platnosti certifikátu výrobku se zavazujeme:

plnit všechny certifikační požadavky včetně implementování příslušných změn, které jsou mu CO sděleny;

zajistit, že certifikovaný výrobek nadále splňuje požadavky na produkt, jestliže certifikace platí pro probíhající výrobu;

podrobit se pravidelnému dozoru, kterým se posuzuje dodržování všech požadavků a závazků certifikace;

vydávat prohlášení týkající se certifikace pouze v souladu s rozsahem vydaného certifikátu (specifikace výrobku, aplikovaného certifikačního schématu a použité technické specifikace);

nepoužívat certifikát takovým způsobem, který by diskreditoval CO a nevydávat žádné prohlášení týkající se jeho certifikace, které by CO mohla považovat za zavádějící nebo neoprávněné;

při pozastavení, odnětí nebo ukončení platnosti vydaného certifikátu přestat používat všechny reklamní materiály, které obsahují jakýkoli odkaz na certifikát, vrátit všechny certifikáty, které si CO vyžádá, a přijmout jakákoli další požadovaná opatření;

při poskytování kopie certifikátu jiným osobám reprodukovat certifikát jako celek (tzn. včetně všech příloh);

při odkazování na certifikát v médiích jako jsou dokumenty, brožury nebo reklamy dodržovat požadavky CO, zejména neodkazovat se na certifikát způsobem, který by zhotovitel mohl považovat za zavádějící nebo neoprávněný;

udržovat záznamy o všech stížnostech jemu oznámených, které se týkají shody s certifikačními požadavky, a na požádání dávat tyto záznamy k dispozici CO, přijímat vhodná opatření s ohledem na tyto stížnosti a na jakékoli nedostatky zjištěné u výrobků, které ovlivňují shodu s požadavky na certifikaci a tato přijatá opatření dokumentovat;

bez prodlení písemně informovat CO o změnách (jako např. právní, komerční, organizační status nebo vlastnictví, významné změny organizační struktury a managementu, modifikace výrobku nebo výrobní metody, změna místa výroby, významné změny systému řízení výroby apod.), které mohou ovlivňovat jeho schopnost plnit certifikační požadavky.

10. V souladu s požadavky Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (EU) 2016/679 máme zavedena vhodná administrativní, technická a fyzická preventivní opatření k ochraně osobních údajů před nahodilým či nezákonným zničením, nahodilou ztrátou, neoprávněnými úpravami, neoprávněným poskytováním či přístupem, zneužíváním a jakýmikoliv dalšími nezákonnými formami zpracování.

11.	Jsme seznámeni a souhlasíme s důsledky neplnění požadavků a závazků certifikace podmiňujících certifikaci.

Jménem organizace žádající o certifikaci výrobku prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a odpovídají současnému stavu.

V .................................................dne..................................

................................................................

Jméno a podpis oprávněného

zástupce žadatele